Was ist schweizer-käse-modell?

Das Schweizer-Käse-Modell ist eine Metapher, die oft in der Risikomanagement-Theorie und in der Sicherheits- und Fehlerkultur verwendet wird. Es wurde von dem britischen Soziologen und Psychologen James Reason entwickelt und ist darauf ausgerichtet, das Konzept der menschlichen Fehler und Verteidigungslinien zu erklären.

Das Modell basiert auf der Idee, dass Organisationsstrukturen und -systeme verschiedene Schutzschichten gegen mögliche Fehler und Risiken bieten. Diese Schutzschichten werden als "Scheiben" dargestellt, die Löcher aufweisen (Analogie zu den Löchern in einem Schweizer Käse). Die Löcher repräsentieren potenzielle Schwachstellen oder Fehlerquellen, während die Scheiben die Barrieren darstellen, die die Fehler verhindern oder begrenzen sollen.

Die Schichten oder Scheiben können verschiedene Elemente umfassen, wie zum Beispiel individuelle Fähigkeiten und Kompetenzen, Standardbetriebsverfahren, Überwachungssysteme, Sicherheitsrichtlinien und -praktiken sowie technologische Hilfsmittel.

Das Schweizer-Käse-Modell betont die Tatsache, dass jeder dieser Verteidigungsmechanismen Lücken oder Defizite aufweisen kann, bekannt als "aktive Fehler" oder "Latentfehler". Wenn diese Lücken oder Fehler in einer Situation zusammenkommen und sich "ausrichten", können sie es einem Fehler ermöglichen, durch die verschiedenen Schichten hindurchzutreten und einen Zwischenfall oder Unfall zu verursachen.

Die Idee des Modells besteht darin, Organisationen dabei zu helfen, die Wirksamkeit ihrer Verteidigungsmaßnahmen zu analysieren und zu verbessern. Indem man die Löcher in den Schichten identifiziert und Pläne zur Reduzierung oder Beseitigung dieser Lücken entwickelt, kann die Sicherheit und die Fähigkeit, Fehler zu verhindern, dadurch gestärkt werden.

Insgesamt bietet das Schweizer-Käse-Modell eine anschauliche Darstellung der Komplexität menschlicher Fehler und zeigt auf, dass Fehler nicht ausschließlich auf Einzelpersonen abgewälzt werden sollten, sondern dass Sicherheitssysteme und Organisationen als Ganzes in ihrer Verantwortung stehen.